znajdujesz się: Strona główna > Aktualności > Elementy Invisalign® G5 w korekcie zgryz...

Elementy Invisalign® G5 w korekcie zgryzu głębokiego - 4 przypadki

26.04.2018

Elementy Invisalign® G5 w korekcie zgryzu głębokiego - 4 przypadki

Zgryz głęboki jest wadą zgryzu często powiązaną z problemami ortodontycznymi, które są trudne do skorygowania bez wyleczenia tej wady. Elementy Invisalign® G5 w korekcie zgryzu głębokiego zastosowane w czterech różnych sytuacjach ortodontycznych

Dr Jean François Chazalon uzyskał dyplom stomatologa na uczelni w Montpellier w 1989 r. i ukończył specjalizację w ortodoncji i ortopedii szczękowej w 1998 r. Pracuje we Francji i wygłasza prelekcje na temat leczenia ortodontycznego Invisalign od 2010 r.

Dr Lionel Hui Bon Hoa 
uzyskał dyplom doktora stomatologii na uczelni Paris V w 2000 r. i ukończył specjalizację w ortodoncji i ortopedii szczękowej w 2006 r. Pracuje we Francji i jest prelegentem Invisalign.

Wstęp
Zgryz głęboki jest wadą zgryzu często powiązaną z problemami ortodontycznymi, które są trudne do skorygowania bez wyleczenia tej wady. Na przykład w trakcie korygowania wad klasy II przemieszczenie łuku dolnego w kierunku przednim i uzyskanie ułożenia klasy I może być niemożliwe bez skorygowania zgryzu głębokiego. Jeśli występuje zgryz głęboki, podczas korygowania stłoczenia w odcinku przednim żuchwy może powstać zaburzenie w obrębie odcinka przedniego prowadzące do rozwoju bocznego zgryzu otwartego, konieczne jest więc odpowiednie wyrównanie łuków, aby uniknąć tego problemu. U pacjentów ze zgryzem głębokim i szparami w łuku górnym zamknięcie wszystkich szpar może nie być możliwe bez wyleczenia także zgryzu głębokiego, ponieważ nadmierny nagryz pionowy może redukować dostępny nagryz poziomy i uniemożliwiać retrakcję górnych siekaczy. I wreszcie obecność zgryzu głębokiego może znacznie utrudniać skorygowanie zgryzu krzyżowego przedniego, ponieważ zęby objęte zgryzem krzyżowym zazwyczaj kolidują z zębami w łuku przeciwstawnym podczas ich przemieszczania z ustawienia zgryzu krzyżowego. Zgryz należy tymczasowo otworzyć, aby uniknąć popychania zębów w zgryzie krzyżowym z powrotem do ich pozycji wyjściowej przez zgryz. Przeznaczone do leczenia zgryzu głębokiego innowacyjne elementy Invisalign G5 obejmują strefy ucisku, zaczepy zoptymalizowane oraz precyzyjne rampy nagryzowe. Umożliwiają one lekarzom dentystom skuteczne leczenie zgryzu głębokiego i powiązanych z nim problemów z wykorzystaniem przezroczystych nakładek. 

Wprowadzenie
Celem korekty zgryzu głębokiego jest redukcja pionowego nagryzu pomiędzy górnymi i dolnymi siekaczami. Można to osiągnąć poprzez intruzję siekaczy, ekstruzję zębów bocznych, zmianę pozycji żuchwy lub dowolne połączenie tych metod. Podczas korekty zgryzu głębokiego intruzję zębów przednich można osiągnąć, stosując nakładki, jeśli obecna jest retencja ze strony zębów bocznych w kierunku przeciwnym do intruzji, równoważąca siły intruzji ze strony siekaczy. Nakładka odchyla się w pionie po założeniu na zaczepy retencyjne na zębach bocznych. Wraz z odzyskiwaniem przez nakładkę jej wyjściowego kształtu powstają zaprogramowane siły intruzji zębów siecznych (ryc. 1). Zaczepy zoptymalizowane Invisalign G5 przeznaczone do leczenia zgryzu głębokiego zostają automatycznie dodane do przedtrzonowców, zawsze gdy intruzja zębów siecznych w konfiguracji ClinCheck przekracza 0,5 mm. Jeśli pożądana jest dodatkowa retencja nakładki, dentysta może zamówić również tradycyjne zaczepy retencyjne na dowolne inne zęby (na przykład prostokątne zaczepy na zęby trzonowe).Zawsze gdy wskazana w parametrach intruzja zębów siecznych wynosi co najmniej 0,5 mm, z nakładkami zostają automatycznie zintegrowane strefy ucisku po stronie językowej siekaczy, których zadaniem jest przekierowywanie sił intruzyjnych wzdłuż osi długiej zębów (ryc. 2). Ten element nakładki uzupełnia element Power Ridge, który zostaje automatycznie dodany, zawsze gdy wykryte zostaje nachylenie zębów siecznych. Oba te elementy odgrywają ważną rolę podczas korekty zgryzu głębokiego, ponieważ gdy siekacze są znacząco wychylone do przodu lub do tyłu, zmiany pionowe poprzez intruzję zębów siecznych są biomechanicznie trudne do uzyskania bez wytworzenia przeciwdziałających momentów, które pozwalają uniknąć dalszego przechylania zębów. Bez właściwej kontroli nachylenia mogą powstać niepożądane zaburzenia odcinka przedniego, które mogą prowadzić do rozwoju bocznego zgryzu otwartego. Dzięki nakładkom Invisalign przeciwdziałające momenty na zębach siecznych powstają z użyciem stref ucisku SmartForce i elementów Power Ridge. Ich zadaniem jest wyrównanie wektora siły intruzji z osią długą każdego zęba tak, aby uniknąć podczas intruzji niepożądanej retruzji lub protruzji zębów siecznych.
Innym sposobem otwarcia zgryzu jest ekstruzja zębów bocznych, jednak występujące naturalnie siły zgryzowe mogą utrudniać ekstruzję zębów. Krótkotrwała dyskluzja zębów bocznych jest sposobem pozwalającym przeciwdziałać temu problemowi. Precyzyjne rampy nagryzowe Invisalign G5 (ryc. 3) są zbudowane tak, aby miała miejsce dyskluzja zębów bocznych, zawsze gdy pacjent naciska na górne powierzchnie językowe nakładki. Nacisk wywierany podczas gryzienia na precyzyjne rampy nagryzowe ułatwia też osadzenie przednich części nakładek i poprawia działanie elementów SmartForce lub Power Ridge. Precyzyjne rampy nagryzowe można też wykorzystać do redukcji nieprawidłowości relacji między łukami zębowymi podczas korekty zgryzu krzyżowego poprzez tymczasowe otwarcie zgryzu.

Przykłady przypadków
Korekta zgryzu głębokiego ma kluczowe znaczenie dla powodzenia leczenia wielu rodzajów problemów rtodontycznych. W poniższych przypadkach zastosowano elementy Invisalign G4 w czterech różnych połączeniach problemów ortodontycznych, w których osiągnięcie celu leczenia było niemożliwe bez korekty zgryzu głębokiego.

Przykład przypadku nr 1 (dr Chazalon) – zgryz głęboki i stłoczenie klasy I - Ryc. 4.
Profil pacjenta - Ryc. 5. i Ryc. 6.
Wiek: 15 lat
Płeć: M
Najważniejszy problem: Pacjentowi nie podoba się wygląd jego uśmiechu, ponieważ górne zęby zakrywają zęby dolne.
Rozpoznanie ortodontyczne:
• STRONA PRAWA: Trzonowiec klasa I, kieł umiarkowana klasa II (poprzecznie)
• STRONA L EWA: Trzonowiec klasa I, kieł umiarkowana klasa II (poprzecznie)
• PŁASZCZYZNA PIONOWA: Zgryz głęboki od umiarkowanego do ciężkiego
• ŁUK GÓRNY: Lekkie stłoczenie
• ŁUK DOLNY: Lekkie stłoczenie
• WZORZEC SZKIELETOWY: Brachycefaliczny

Szczegóły planu leczenia
Plan mający na celu odblokowanie zgryzu i umożliwienie przemieszczenia dolnych zębów przednich do ustawienia klasy I polegał na proklinacji i intruzji zębów siecznych. Do późniejszych etapów dodano też wycięcia na guziczki, na
wypadek gdyby potrzebne były wyciągi elastyczne klasy II.

ŁUK GÓRNY: Zaplanowano jedynie minimalny zakres intruzji siekaczy górnych (od 1 do 1,5 mm) ze względu na ograniczoną ekspozycję siekaczy w uśmiechu pacjenta. Precyzyjne rampy nagryzowe Invisalign G5 dodano na językowych powierzchniach górnych nakładek, aby uzyskać dyskluzję zębów bocznych i zapewnić dobrą adaptację nakładek w odcinku przednim. Elementy Power Ridge dodano do zębów 1.1, 1.2 i 2.1 celem kontroli językowego torku korzenia, aby zapewnić odpowiedni nagryz poziomy tak, aby dolne siekacze mogły się wyrównać bez wytworzenia nieprawidłowości w odcinku przednim. Zmniejszenie kąta międzysiecznego miało też pomóc ustabilizować korektę zgryzu głębokiego.
Poziome niebieskie linie na wargowej powierzchni zębów 1.1, 1.2 i 2.1 odpowiadają lokalizacjom elementów 
Power Ridge systemu Invisalign. Niebieskie obiekty na językowej stronie siekaczy odpowiadają precyzyjnym
rampom nagryzowym. Ryc. 7.
Widok językowy można wykorzystać w celu zwizualizowania miejsc, w których precyzyjne rampy nagryzowe w górnym łuku zębowym będą wchodzić w kontakt z łukiem dolnym. Na kłach górnych umieszczono wycięcia na guziczki  językowe, jednak dopiero w późniejszych etapach. Ryc. 8. 
Ze względu na ograniczoną ekspozycję zębów siecznych w uśmiechu pacjenta (niebieski: początkowa,
biały: planowana) zaplanowano minimalną intruzję siekaczy górnych. Ryc. 9.

ŁUK DOLNY: Aby zredukować zgryz głęboki, zaplanowano intruzję dolnych zębów siecznych o około 2 mm.
Zaplanowano również ekspansję o 1 mm po każdej stronie. Jej celem było uzyskanie pionizacji zębów trzonowych i minimalizacja zakresu przemieszczenia do przodu dolnych siekaczy niezbędnego do ich wyrównania. Zaczepy zoptymalizowane Invisalign umieszczono na dolnych kłach i przedtrzonowcach celem uzyskania rotacji i dodatkowej retencji. Aby uzyskać dodatkową retencję podczas intruzji przednich zębów dolnych, na pierwszych trzonowcach umieszczono konwencjonalne elementy retencyjne. Ryc. 10.

Zaplanowano minimalne przemieszczenie do przodu siekaczy, aby uniknąć wytworzenia nieprawidłowości w odcinku przednim. Do późniejszych etapów dodano też wycięcia na guziczki na dolnych trzonowcach, na wypadek gdyby potrzebne były wyciągi elastyczne klasy II. Ryc. 11.

Plan korekcji końcowej
Celem było wykorzystanie dodatkowych nakładek do zredukowania nagryzu poziomego i nagryzu pionowego o dodatkowy 1 mm.

ŁUK GÓRNY (KOREKCJA KOŃCOWA): Niebieskie linie odpowiadają precyzyjnym wycięciom na guziczki, gdzie nakładki zostały nacięte, aby pomieścić przytwierdzone guziczki językowe dla wyciągów elastycznych
niezbędnych w leczeniu klasy II (5/16” 3.5 oz., zmiany 2x dziennie). W fazie korekcji końcowej nie stosowano precyzyjnych ramp nagryzowych. Ryc. 12.

ŁUK DOLNY (KOREKCJA KOŃCOWA): Zaczepy zoptymalizowane Invisalign umieszczono na dolnych kłach i pierwszych przedtrzonowcach, natomiast na pierwszych trzonowcach umieszczono konwencjonalne elementy retencyjne. Na dolnych pierwszych trzonowcach dodano precyzyjne wycięcia na guziczki dla wyciągów elastycznych klasy II. Ryc. 13.

Dokumentacja końcowa i analiza narysów cefalogramów.
Uzyskano zgryz klasy I oraz poprawę nagryzu pionowego i właściwe wyrównanie dolnego łuku zębowego. Zgryz głęboki skorygowano poprzez intruzję i proklinację siekaczy dolnych, niewielką ekstruzję dolnych trzonowców (pionizacja podczas ekspansji i składnik siły oddziałującej pionowo wyciągów elastycznych) oraz wzrost żuchwy zgodny z ruchem wskazówek zegara. Zgodnie z planem przeprowadzono proklinację i niewielką intruzję górnych siekaczy celem wytworzenia nagryzu poziomego niezbędnego do wysunięcia
siekaczy dolnych bez nieprawidłowości w odcinku przednim. Uzyskano dobrą redukcję kąta międzysiecznego (-30˚). Ryc. 14, 15, 16, 17, 18, 19.

Cefalometria Ryc. 20A.

Przykład przypadku nr 2 (dr Chazalon) – zgryz głęboki i stłoczenie klasy II - Ryc. 21.
Profil pacjenta
Wiek: 40 lat
Płeć: K
Najważniejszy problem: Dolne stłoczenie i brak wyrównania górnych siekaczy.
Rozpoznanie ortodontyczne:
STRONA PRAWA: Umiarkowana klasa II (poprzecznie)
STRONA L EWA: Klasa I
PŁASZCZYZNA PIONOWA: Umiarkowany zgryz głęboki (z większym nagryzem pionowym centralnych siekaczy górnych spowodowanym supererupcją)
ŁUK GÓRNY: Lekkie stłoczenie
ŁUK DOLNY: Umiarkowane stłoczenie
WZORZEC SZKIELETOWY: Mezocefaliczny

Ryc. 22.

Szczegóły planu leczenia
ŁUK GÓRNY: Ze względu na wysoki kąt nachylenia płaszczyzny żuchwy pacjentki oraz znajdujące się w ekstruzji centralne siekacze górne celem leczenia było uzyskanie intruzji górnych siekaczy o 2 mm bez ekstruzji trzonowców, aby uniknąć zgodnej z ruchem wskazówek zegara rotacji żuchwy i dalszego utrudnienia korekcji wady zgryzu klasy II. W górnym prawym kwadrancie zaplanowano redukcję interproksymalną celem zminimalizowania potrzebnego zakresu dystalizacji (i czasu leczenia). Po uzyskaniu odpowiedniej korekty nagryzu pionowego zaplanowano przytwierdzenie guziczków po językowej stronie górnych kłów przeznaczonych dla wyciągów elastycznych klasy II (5/16” 3.5 oz., zmiany 2x dziennie) i ręczne przycięcie nakładek tak, aby pomieściły guziczki. Aby uzyskać dyskluzję zębów bocznych i poprawić osadzenie nakładek pod wpływem siły zgryzu pacjentki, przez cały okres leczenia stosowano precyzyjne rampy nagryzowe na powierzchni językowej górnych nakładek. Elementy Power Ridge (poziome niebieskie linie na zębach 1.1 i 2.2) wykorzystano, aby wygenerować siły językowego torku korzenia i zminimalizować wychylenie w trakcie intruzji siekaczy. Ryc. 23.
Zaplanowano intruzję centralnych górnych zębów siecznych o około 2 mm. Zaczepy zoptymalizowane Invisalign G5 przeznaczone do leczenia zgryzu  głębokiego dodano do przedtrzonowców dla uzyskania kontroli wychylenia i retencji nakładki podczas intruzji siekaczy. Zaczep zoptymalizowany na zębie 2.3 miał zapewnić kontrolę rotacji. Ryc. 24. 
Widok językowy pokazuje przybliżone lokalizacje kontaktu precyzyjnych ramp nagryzowych w górnym łuku
zębów (w tym przypadku na zębach 1.1 i 2.1) z łukiem dolnym. Pozioma niebieska linia na zębie 2.2 to językowy element Power Ridge. Ryc. 25.

ŁUK DOLNY: W łuku dolnym plan przewidywał wyrównanie płaszczyzny zgryzu i dolnych siekaczy. Zaplanowano niewielką redukcję interproksymalną w regionie przednim celem zminimalizowania zakresu koniecznego przesunięcia do przodu zębów siecznych. Do porcelanowych koron pierwszych trzonowców dolnych przytwierdzono metalowe guziczki przeznaczone dla wyciągów elastycznych klasy II. Aby wzmocnić wiązanie, zastosowano kondycjoner do porcelany (Reliance Orthodontic Products) przed użyciem systemu wiążącego (Ormco™ Ortho Solo™). Powierzchnię korony lekko wypiaskowano przed wytrawieniem porcelany (Ultradent®). Zakres zaplanowanej intruzji dolnych zębów przednich wynosił 1-2 mm, głównie poprzez proklinację siekaczy. Ryc. 26
Niebieskie linie na pierwszych dolnych trzonowcach wskazują lokalizacje przycięcia nakładek, aby umożliwić przytwierdzenie do zębów guziczków do wyciągów elastycznych klasy II. Ryc. 27.

Dokumentacja końcowa i analiza narysów cefalogramów
Uzyskano zgryz klasy I oraz istotną poprawę nagryzu pionowego. Zgryz głęboki skorygowano poprzez intruzję i roklinację górnych i dolnych siekaczy. Minimalnie zmieniono kąt nachylenia płaszczyzny żuchwowej (+2˚) i uzyskano dobrą redukcję kąta międzysiecznego (-19˚). Ponieważ odbudowa w dolnym prawym trzonowcu została wykonana pierwotnie przy wadzie zgryzu klasy II, anatomię zgryzu można zoptymalizować pod kątem dopasowania do zębów górnych wyłącznie po wymianie korony w przyszłości. Ryc. 28, 29, 30.

Cefalometria. Ryc. 30A.

Przykład przypadku nr 3 (dr Hui Bon Hoa) – zgryz głęboki i przedni zgryz krzyżowy. Ryc. 31.
Profil pacjenta
Wiek: 15 lat
Płeć: M
Najważniejszy problem: Pacjent chciał skorygować przedni zgryz krzyżowy.
Rozpoznanie ortodontyczne:
STRONA PRAWA: Trzonowiec klasa I, kieł klasa II
STRONA L EWA: Klasa I
PŁASZCZYZNA PIONOWA: Umiarkowany zgryz głęboki
ŁUK GÓRNY: Przetrwałe kły mleczne i językowy zgryz krzyżowy na zębach 2.2 i 2.3.
ŁUK DOLNY: Umiarkowana szparowatość
WZORZEC SZKIELETOWY: Zrównoważony

Ryc. 32.

Szczegóły planu leczenia
Celem była korekta zgryzu krzyżowego przedniego, redukcja nagryzu pionowego, wycentrowanie linii pośrodkowej, osiągnięcie ustawienia kła klasy I po stronie prawej i zamknięcie szpar międzyzębowych. W konfiguracji ustalono solidną relację klasy I. 

ŁUK GÓRNY: Ryc. 33. Kły mleczne usunięto wirtualnie w planie leczenia ClinCheck, a następnie wykonano ekstrakcję u pacjenta przed dostarczeniem nakładek. Precyzyjne rampy nagryzowe Invisalign G5 dodano do górnych nakładek (2—2) celem tymczasowego otwarcia zgryzu podczas korekcji zgryzu krzyżowego przedniego. Zaplanowano intruzję 1 mm dla zębów 1.1, 1.2, 1.3 i 2.2. Zaplanowano intruzję 2 mm dla zęba 2.3. Ryc. 34.
Do zębów 1.1 i U2 dodano elementy Power Ridge do kontroli torku. Zaczepy zoptymalizowane do rotacji umieszczono na zębach U4 i 2.5, a retencyjny zaczep zoptymalizowany umieszczono na zębie 1.5. Konwencjonalne zaczepy zapewniające dodatkową retencję nakładki dodano do zębów U3 i 2.1. Do zęba 2.3 dodano wycięcie precyzyjne, jednak wyciągi elastyczne okazały się niepotrzebne i ich nie użyto. Ryc. 35.

ŁUK DOLNY: W konfiguracji szpary zamknięto poprzez retrakcję przednich zębów. Ryc. 36.
Dolne zęby przednie (3—3) poddano intruzji o 2 mm, aby wyrównać płaszczyznę zgryzu. Ryc. 37.
Zaczepy zoptymalizowane Invisalign G5 przeznaczone do leczenia zgryzu głębokiego umieszczono na dolnych kłach i przedtrzonowcach. Początkowo planowano przytwierdzenie guziczka do dolnego prawego trzonowca, jednak wyciągi elastyczne klasy II okazały się niepotrzebne i ich nie użyto. Ryc. 38.

Dokumentacja końcowa i analiza narysów cefalogramów

Uzyskano ustawienie kła klasy I po prawej stronie wraz z korektą zgryzu krzyżowego przedniego oraz redukcją nagryzu pionowego o 1,5 mm. Początkowo planowano zastosowanie wyciągów elastycznych klasy II do kontroli zakotwiczenia z powodu rozstawienia zębów 1.3 i 1.4 o 5 mm, jednak okazały się niepotrzebne i nie użyto ich. Pacjentowi zaproponowano dodatkowe nakładki, które miały zamknąć niewielką rezydualną szparę w pozycji dystalnej do zęba 1.3 i zakamuflować deficyt brodawki między górnymi zębami środkowymi, jednak pacjent był bardzo zadowolony z uzyskanych wyników i odmówił dalszej terapii. Narys cefalogramu w płaszczyźnie przedniego dołu czaszki ujawnił niewielki wzrost szczęki (przeciwnie do ruchu wskazówek zegara) oraz istotny wzrost żuchwy(w kierunkach do dołu i do przodu). Narys szczęki wykazał, że górne siekacze zostały spionizowane o +5˚ i uzyskano zamknięcie górnej szpary poprzez mezjalizację zębów bocznych. Narys żuchwy wykazał, że zamknięcie szpary dolnej było wzajemne, a nie wynikające z maksymalnego zakotwiczenia, przy czym siekacze dolne pozostały spionizowane po retrakcji. Ponieważ wyciągów elastycznych klasy II nigdy nie zastosowano na dolnym prawym trzonowcu, mimo początkowych planów, nie zaobserwowano ekstruzji trzonowca w łuku dolnym. Wykonane po zakończeniu leczenia zdjęcia pantomograficzne wykazały dobrą równoległość korzeni uzębienia bocznego. Ryc. 39, 40, 41.

Cefalometria. Ryc. 41A.

Przykład przypadku nr 4 (dr Hui Bon Hoa) – zgryz głęboki, klasa II i szparowatość. Ryc. 42.
Profil pacjenta. Ryc. 43.
Wiek: 14 lat
Płeć: K
Najważniejszy problem: Pacjentka została skierowana przez swojego dentystę na ocenę ortodontyczną.
Rozpoznanie ortodontyczne:
STRONA PRAWA: Trzonowiec klasa I, kieł klasa II lekka
STRONA L EWA: Umiarkowana klasa II (poprzecznie)
PŁASZCZYZNA PIONOWA: Ciężki zgryz głęboki
ŁUK GÓRNY: Lekka szparowatość
ŁUK DOLNY: Lekkie stłoczenie
WZORZEC SZKIELETOWY: Mezocefaliczny

Szczegóły planu leczenia
Celem było otwarcie zgryzu, wyrównanie zębów i korekta wady klasy II po stronie lewej.
ŁUK GÓRNY: Ryc. 44. W konfiguracji zęby U1 i 1.2 poddano intruzji o od 1 do 1,5 mm. Zaplanowano intruzję
górnych zębów  siecznych o od 2 do 3 mm. Aby zamknąć szpary górne, zaplanowano retrakcję w odcinku przednim o od 2 do 3 mm. Precyzyjne rampy nagryzowe Invisalign G5 dodano na językowych stronach górnych nakładek, aby tymczasowo otworzyć zgryz i poprawić osadzenie nakładek. Do górnych siekaczy dodano elementy Power Ridge do kontroli torku korzeni podczas zamykania szpar. Na kłach umieszczono wycięcia precyzyjne dla wyciągów elastycznych klasy II. Do zębów 1.4, 1.5 i 2.4 dodano zaczepy zoptymalizowane. Konwencjonalne zaczepy zapewniające dodatkową kontrolę retencji i rotacji umieszczono na zębach 1.3, 2.3 i 2.5.

ŁUK DOLNY: Ryc. 45. W konfiguracji wykonano niwelację krzywej Spee o od 2 do 3 mm poprzez intruzję siekaczy. Elementy Power Ridge dodano do siekaczy celem kontroli językowego torku korzenia podczas intruzji oraz wykonano wycięcia na przytwierdzone guziczki wokół dolnych pierwszych trzonowców. Do zębów L3, L4 i 3.5 dodano zaczepy zoptymalizowane. Na zębie 4.5 umieszczono konwencjonalny zaczep zapewniający dodatkową retencję.

Dokumentacja końcowa i analiza narysów cefalogramów. Ryc. 46, 47, 48.

Uzyskano końcowy efekt klasy I oraz redukcję nagryzu pionowego o 3,5 mm. Narys cefalogramu w płaszczyźnie przedniego dołu czaszki ujawnił minimalne zmiany w obrębie szczęki i wzrost do dołu i do przodu w żuchwie. Narys szczęki ujawnił istotny językowy tork korzenia górnych siekaczy oraz zamknięcie górnej szpary uzyskane dzięki mezjalizacji zębów bocznych. Narys żuchwy ujawnił dobrą kontrolę językowego torku korzeni dolnych siekaczy. Dzięki zastosowaniu przytwierdzonych guziczków do mocowania wyciągów klasy II (6 oz., 1/4’’, zakładane na dzień i noc podczas 5 ostatnich miesięcy leczenia) oraz precyzyjnym rampom nagryzowym powodującym dyskluzję zębów bocznych, uzyskano zamknięcie szpary poprzez mezjalizację zębów bocznych zastosowaną w miejsce retrakcji na odcinku przednim. Niwelację krzywej Spee uzyskano poprzez ekstruzję trzonowców zamiast intruzji siekaczy. Kąt międzysieczny został zredukowany o 23°. Nie stwierdzono żadnych problemów dotyczących równoległości korzeni.

Cefalometria. Ryc. 48A.

---------------------------------------------------------

Dyskusja kliniczna
Wszystkich zaprezentowanych pacjentów leczono do przywrócenia klasy I na trzonowcach i kłach. Średni czas leczenia wyniósł 16 miesięcy (SD = 2). Średnia uzyskana redukcja nagryzu pionowego wyniosła 3,5 mm (SD = 1,5 mm, p = 0,02). Korekty zgryzu głębokiego uzyskiwano dzięki połączeniu nachylenia wargowego zębów siecznych, intruzji siekaczy, ekstruzji zębów trzonowych i korzystnemu wzrostowi żuchwy (u pacjentów nastoletnich). Średnia zmiana nachylenia górnych siekaczy wyniosła +8˚ (SD = 9˚), średnia zmiana nachylenia dolnych siekaczy wyniosła +9˚ (SD = 7˚) a średnia zmiana kąta międzysiecznego była równa -18˚ (SD = 13˚). Kąt nachylenia płaszczyzny żuchwowej zmieniał się bardzo nieznacznie, nawet gdy był początkowo wysoki. Średnia zmiana kąta płaszczyzny żuchwowej (ΔSN-MP) wyniosła +1˚ (SD = 1). Wyniki wykazały możliwość uzyskania za pomocą elementów Invisalign G5 przeznaczonych do leczenia zgryzu głębokiego korekty takiego zgryzu z doskonałą kontrolą wymiaru pionowego, jeśli tylko lekarz uważnie rozważy zęby do przemieszczenia w konfiguracji ClinCheck, bazując na ekspozycji zębów siecznych w uśmiechu pacjenta, kącie nachylenia płaszczyzny żuchwowej i ułożeniu zgryzu. U pacjentów ze zwiększonym kątem nachylenia płaszczyzny żuchwowej w konfiguracji należy unikać ekstruzji trzonowców.
U pacjentów ze zgryzem głębokim i minimalną ekspozycją górnych siekaczy należy zamiast górnych wykonać intruzję siekaczy dolnych podczas wyrównywania zgryzu, aby zachować estetykę uśmiechu.
U pacjentów nastoletnich, których żuchwa może nadal rosnąć, korekty wad trzonowców klasy II należy planować jako pojedynczy, skokowy etap w konfiguracji, aby imitować efekt wyciągów elastycznych klasy II w trakcie wzrostu (odmiennie niż w przypadku planowania etapów dystalizacji w łuku górnym w ramach korekty wad klasy II u pacjentów dorosłych). Docelowe ustawienie klasy I musi również uwzględniać odpowiedni nagryz poziomy (minimalny kontakt między siekaczami) oraz właściwe przygotowanie łuków dla stabilności zgryzu bocznego. Uzyskane wyniki leczenia były zbieżne z przeznaczeniem elementów Invisalign G5 do leczenia zgryzu głębokiego. Precyzyjne rampy nagryzowe poprawiały 
jakość założenia nakładek na zęby, umożliwiając bardziej kompletną ekspresję zaprogramowanych przemieszczeń. Określone przemieszczenia zębów wzmacniano też z użyciem elementów SmartForce, takich jak zaczepy zoptymalizowane (do kontroli rotacji i angulacji), strefy ucisku (do intruzji siekaczy) oraz elementy Power Ridge (do torku siekaczy). Elastyczne wyciągi ortodontyczne przeznaczone do korekty wad klasy II planowo włączano do leczenia poprzez dodawanie do konfiguracji, w razie potrzeby, wycięć na guziczki i wycięć precyzyjnych. 
Precyzyjne rampy nagryzowe Invisalign G5 okazały się skuteczne w tymczasowym otwieraniu zgryzu, umożliwiającym niwelację krzywej Spee.
Precyzyjne rampy nagryzowe okazały się też przydatne w otwieraniu zgryzu podczas korekt zgryzów krzyżowych przednich. Precyzyjne rampy nagryzowe należy dodawać do nakładek jak najwcześniej. Wpływ tymczasowej dyskluzji
zębów bocznych był w szczególności wyraźny w przypadku leczenia zamknięcia szpary klasy II pod niskim kątem, w którym osiągnięto niwelację krzywej Spee głównie poprzez ekstruzję dolnych trzonowców w miejsce
intruzji dolnych siekaczy. Komponent pionowy wyciągów elastycznych klasy II był w stanie wywierać wpływ ekstruzyjny na dolne trzonowce, ponieważ nacisk zgryzu normalnie przeciwdziałający ekstruzji trzonowców był osłabiany przez tymczasową separację zębów bocznych. Podczas rozrastania się żuchwy do dołu i do przodu trzonowce pozostawały na niemal tej samej wysokości w stosunku do płaszczyzny zgryzu, jednak widoczna była kilkumilimetrowa ekstruzja w stosunku do płaszczyzny żuchwowej. Ponieważ u pacjenta stwierdzono niski kąt nachylenia płaszczyzny żuchwowej, kliniczny wpływ ekstruzji trzonowców (i przyległych zębów) był nieistotny. Niemniej u pacjenta z kątem wysokim stopień ekstruzji trzonowców i zmiana bocznego wymiaru pionowego mogła wpływać na to, czy uda się osiągnąć prawidłową relację zgryzu klasy I. Podczas leczenia pacjentów dorastających z kątem wysokim klasy II należy rozważyć zastosowanie wycięć precyzyjnych zamiast przytwierdzonych guziczków, aby rozprowadzić składnik siły oddziałującej pionowo wyciągów elastycznych na całym łuku dolnym. W przypadkach zgryzu głębokiego wymagających zamknięcia szpar narysy cefalogramu wykazały, że zakres retrakcji górnych siekaczy nie był zgodny z przewidywaniami z konfiguracji ClinCheck. Siekacze górne przemieściły się planowo w odniesieniu do zmian nachylania i rotacji, ale uzyskany zakres retrakcji językowej był bardzo mały w porównaniu do przewidywań. Nacisk przednich zębów na górne precyzyjne rampy nagryzowe prawdopodobnie wytwarzał dodatkowy opór, który uniemożliwił retrakcję górnych zębów przednich. Wskutek tego zamknięcie szpary w łuku górnym uzyskano głównie poprzez mezjalizację zębów bocznych w przypadkach, gdy stosowano precyzyjne rampy nagryzowe.
W przypadku pacjentów, których profil twarzy nie wymaga modyfikacji (lub wymaga bardzo małej modyfikacji) obserwowane działania są bardzo korzystne. Jednak jeśli celem jest spłaszczenie profilu twarzy (np. u pacjentów z wysunięciem do przodu szczęki i żuchwy), podczas zamykania szpar może być niezbędne dodanie wsparcia zakotwiczenia bocznego z użyciem tymczasowych urządzeń zakotwiczających, aby 
zmaksymalizować zmianę profilu. Wyniki uzyskane u zaprezentowanych tutaj pacjentów były w wysokim stopniu zbieżne ze stosowaną podczas leczenia biomechaniką oraz zasadami biomechaniki wykorzystanymi do  zaprojektowania elementów Invisalign G5. Nie dziwi, że im bardziej zastosowany schemat biomechaniki jest dopasowany do stanu ortodontycznego danego pacjenta, tym większe prawdopodobieństwo zgodności wyników leczenia z oczekiwaniami.

Poglądy i opinie wyrażone w tym studium przypadków są w całości poglądami i opiniami autorów i mogą być niezgodne z poglądami i opiniami firmy Align Technology, Inc. Dr Chazalon i dr Hui Bon Hoa otrzymali honorarium za przygotowanie tego opracowania. Artykuł sponsorowany